Ich würde gerne am Meditationskurs
vom: 
bis: 

im:  teilnehmen.

Familienname:

Vorname(n):  

Geschlecht: Männlich
  Weiblich

Geburtsort:  

Geburtsdatum:

Nationalität:

Sprache(n): 

Sprechen Sie Deutsch?:  Ja
  Nein

Beruf: 
 

Adresse: (einschließlich Staat)  
         
         
         
         
         

Telefon:
Fax:    

E-mail Adresse: 


Wer ist im Notfall zu kontaktieren: 
Name/Adresse: 
              
              
              
              

Telefon:

Haben Sie schon an einem Kurs in der Tradition von Sayagyi U Ba Khin teilgenommen?
Ja
 Nein

Wenn ja, wann, wo und mit welchem Lehrer war Ihr letzter Kurs?


Welche Meditationstechnik(en) praktizieren Sie bzw. haben Sie
 praktiziert?



Befinden Sie sich in guter physischer und psychischer Verfassung?

Ja  Nein
Wenn nicht, führen Sie Einzelheiten an!



Sind Sie zurzeit oder zur der Zeit, wenn Sie den Kurs besuchen, unter medikamentöser Behandlung?
Ja
  Nein
Bitte führen Sie kurz die Einzelheiten an!



Bitte vermerken Sie hier, wenn Sie zur Zeit oder in der Vergangenheit an einer psychischen oder physischen Krankheit gelitten haben:



Hatten Sie jemals ein Problem mit Drogen oder Alkohol?

Ja  Nein

Stehen Sie unter ärztlicher Behandlung und/oder nehmen Sie während des Kurses irgengwelche Medikamente?

Ja  Nein

Bitte führen Sie die Einzelheiten an:



Leiden Sie an einer Nahrungsallergie?
Ja  Nein

Bitte führen Sie die Einzelheiten an:



Wie haben Sie von diesem Zentrum bzw. von diesem Mediationskurs erfahren? Geben Sie bitte den Namen
der Zeitschrift, der Webseite, des Bekannten etc. an, durch den Sie vom Internationalen Meditationszentrum erfahren haben.




Wie und wann kommen Sie im IMC an?


Wie und wann reisen Sie vom IMC ab?